حوادث پلاس مروری بر اخبار روز حوادث
نوشته های مشابه
تهران – ایرنا- سازمان بیمه سلامت که تا سال۱۳۹۱ با نام سازمان بیمه خدمات درمانی فعالیت می‌کرد در دولت سیزدهم محور توجه قرار گرفت و خدمات آن گسترش یافت.به گزارش پژوهشگر ایرنا، سازمان بیمه خدمات سلامت به عنوان یکی از سه بیمه پایه کشور اکنون حدود ۴۵ میلیون نفر را زیر پوشش دارد که در صندوق های مختلف شامل صندوق بیمه روستایی و عشایر، صندوق بیمه همگانی، صندوق بیمه کارکنان دولت، صندوق بیمه بیماران خاص و صعب العلاج و صندوق بیمه سایر اقشار تحت پوشش خدمات این سازمان هستند.سایر اقشار شامل مددجویان بهزیستی و کمیته امداد، اتباع خارجی، خانواده شهدا و افراد مجهول الهویه هستند که از خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت استفاده می‌کنند.
«سید جلیل میرمحمدی» عضو کمیسیون بهداشت مجلس: در جمهوری اسلامی هیچ ایرانی وجود ندارد که بیمه نشده باشد و نزدیک به ۶ میلیون نفر از افرادی که در دهک‌های یک تا ۵ درآمدی هستند به صورت کاملا رایگان بیمه شده‌اند«سید جلیل میرمحمدی» عضو کمیسیون بهداشت مجلس درباره عملکرد سازمان بیمه سلامت در دولت سیزدهم گفته است: راه اندازی صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج برای اولین بار پس از انقلاب در دولت سیزدهم اتفاق افتاد. این صندوق با همکاری قوه مقننه با ۵ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۱، ۷ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۲ و ۹ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۳ فعالیت کرد. به گفته او امروز در جمهوری اسلامی هیچ ایرانی وجود ندارد که بیمه نشده باشد و نزدیک به ۶ میلیون نفر از افرادی که در دهک‌های یک تا ۵ درآمدی هستند به صورت کاملا رایگان بیمه شده‌اند.
گر چه آمارهای این نماینده مجلس با آمارهای رسمی تفاوت‌های قابل توجهی دارد اما یکی از خدمات سازمان بیمه سلامت در دولت سیزدهم پوشش بیمه‌ای رایگان پنج دهک فقیر و کم درآمد بود و با فراخوان این سازمان، افراد کم درآمد شامل پنج دهک اول تا پنجم به صورت رایگان بیمه شدند.
بنا بر اعلام سازمان بیمه سلامت با اجرای این برنامه از مجموع حدود ۱۷ میلیون نفر بیمه شدگان عضو صندوق بیمه همگانی این سازمان تا اردیبهشت ۱۴۰۳ تعداد افرادی که در پنج دهک اول درآمدی بوده و به طور رایگان زیر پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند به ۱۲.۵ میلیون نفر رسید. علاوه بر آن، سازمان بیمه سلامت اعلام کرد: دهک‌های ششم تا نهم نیز می‌توانند با تخفیف‌هایی در پرداخت حق بیمه از خدمات بیمه سلامت به عنوان بیمه پایه درمانی بهره‌مند شوند. بر این اساس، دهک ششم به میزان ۸۰ درصد، دهک هفتم به میزان ۷۰ درصد، دهک هشتم به میزان ۶۰ درصد و دهک نهم به میزان ۵۰ درصد از تخفیف در پرداخت حق بیمه برخوردار شدند.
بیمه سلامت رایگان برای ۳۲ میلیون نفر
به گفته «محمد مهدی ناصحی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت پیش از این ۲۰ میلیون روستایی در صندوق بیمه روستاییان که یکی از صندوق‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت است به طور رایگان بیمه شده بودند و با بیمه رایگان ۵ دهک کم درآمد جامعه هم اکنون حدود ۳۲ میلیون نفر در ایران به طور رایگان بیمه سلامت دارند. به گفته وی همه این بیمه شدگان مانند افرادی که در سایر صندوق‌های سازمان بیمه سلامت حق بیمه پرداخت می کنند از پوشش ۹۰ درصدی هزینه‌های بستری در بیمارستانهای دولتی و پوشش ۷۰ درصدی هزینه‌های درمان سرپایی و دارو برخوردارند.
بنا بر اعلام سازمان بیمه سلامت، دولت سیزدهم برای پوشش درمان رایگان ۵ دهک اول جامعه ۱۵ هزار میلیارد تومان بودجه تصویب کرد، اما با وجود این اقدامات هنوز به گفته مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی بین ۶ تا ۸ میلیون نفر از ایرانیان تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند و چتر بیمه همگانی هنوز بر سر همه ایرانیان گسترده نشده است.
پوشش بیمه‌ای خارجی‌ها
سازمان بیمه سلامت در سه سال گذشته علاوه بر پوشش رایگان بیمه‌ای فقرا و دهک‌های پایین جامعه، تلاش کرد بخشی از اتباع خارجی قانونی را نیز زیر چتر بیمه سلامت درآورد. ناصحی مدیر عامل سازمان بیمه سلامت گفته است: یک میلیون نفر از اتباع خارجی قانونی و مجاز در کشور، می‌توانند تحت پوشش سازمان بیمه سلامت باشند. فعلا حدود ۲۰۰ هزار نفر از این افراد را تحت پوشش داریم. یک میلیون و ۲۰۰ هزار مهاجر که کارت معتبر دارند نیز از خدمات سازمان بیمه سلامت برخوردار هستند. بقیه مهاجران قانونی نیز می توانند با پرداخت حق بیمه از خدمات بیمه‌ای برخوردار شوند، اما نسبت به وضعیت بیمه خود اقدام نمی‌کنند.
ناصحی گفت: به اداره کل امور اتباع و مهاجران وزارت کشور پیشنهاد داده‌ایم اتباع خارجی همانند سایر کشورها حق بیمه خود را به محض ورود به ایران پرداخت کنند. هزینه بیمه اتباع خارجی ۵۰ دلار است و در حال حاضر، به اتباع خارجی خدمات ارائه می‌دهیم اما موضوع خدمات‌رسانی به خارجی‌ها بدون پرداخت حق بیمه به سیستم سلامت کشور فشار وارد می‌کند.
تشکیل صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج
یکی از اقداماتی که سازمان بیمه سلامت در دولت سیزدهم انجام داد، تشکیل «صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج» بود، تا پیش از تشکیل این صندوق، بیماران خاص شامل بیماران کلیوی، تالاسمی و هموفیلی تحت پوشش بیمه سلامت بودند و تقریبا همه هزینه‌های درمانی و دارویی آنان رایگان بود. با تشکل این صندوق گروه دیگری از بیماران مانند بیماران مبتلا به دیابت و سرطان نیز مشمول خدمات ویژه سازمان بیمه سلامت قرار گرفتند و پس از مدتی مدیرعامل این سازمان اعلام کرد که ۱۰۷ بیماری تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج قرار گرفته‌اند.
بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت تا قبل از تشکیل این صندوق، سهم بیمه پایه در خدمات تخصصی محدود به ۵ بیماری هموفیلی، تالاسمی، ام اس، نارسایی مزمن کلیه، پیوند کلیه و خدمات رادیوتراپی و شیمی درمانی به بیماران مبتلا به سرطان می‌شد. اما با تشکیل این صندوق خدمات رسانی برای ۱۰۷ بیماری در زیر مجموعه این صندوق تعریف شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در زمان اعلام تشکیل این صندوق در سال ۱۴۰۱ گفت: اعتبار ۹۰۰ میلیارد تومانی که در گذشته برای بیماران خاص وجود داشت. فقط برای حمایت از پنج بیماری ام اس، بیماران دیالیزی، پیوند کلیه، هموفیلی و تالاسمی بود. اما امسال با اختصاص حدود ۱۱ هزار میلیارد تومان اعتبار جدید هزینه‌های حداقل ۲۰ بیماری دیگر از جمله سرطان‌ها، شیمی درمانی. پارکینسون و بیماریهای خونی نیز پوشش داده می‌شود.
بیمه سلامت یکی از سه بیمه پایه ایرانیان است که حدود ۴۵ میلیون بیمه شده دارد، از این تعداد حدود ۳۲ میلیون نفر شامل روستاییان و ۵ دهک کم درآمد جامعه به صورت رایگان بیمه شده‌اند
او یکسال بعد در ۹ مرداد ۱۴۰۲ گفت: ۱۰۷ بیماری در لیست صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج قرار داده‌ایم. تاکنون ۵۱ بیماری وارد لیست صندوق شده است. سال گذشته ۳,۱۰۰ میلیارد تومان برای بیماران خاص و صعب العلاج اختصاص دادیم. ناصحی بعد از حدود یکسال درباره فعالیت این صندوق گفت: برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج در سال ۱۴۰۳ حدود ۹ هزار میلیارد تومان اعتبار پیش بینی شده است و این صندوق برای ۱۰۷ گروه بیماری بسته خدماتی تدوین کرده است. او در جای دیگری گفت: دو میلیون بیمار مبتلا به سرطان، بیماران مزمن، بیماران اعصاب و روان در صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج نشاندار شدند و هفت هزار میلیارد تومان بودجه این صندوق است.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران اضافه کرد: البته هنوز اعتبارات لازم را برای پوشش همه خدمات مورد نیاز این بیماران نداریم و برای رسیدن به نقطه تکامل این صندوق حداقل ۳ برابر بودجه فعلی اعتبار لازم داریم تا بتوانیم بار بیماری‌ها را کم کرده و از بیماریهای مهم مثل دیابت، قلبی و فشار خون پیشگیری کنیم.
وی گفت: بیماریهای تالاسمی، هموفیلی، کلیوی، ام اس، دیالیز (همودیالیز و دیالیز صفاقی)، هپاتیت سی، انواع سرطان‌ها، اتیسم، اختلالات مزمن روانی، بیماران پیوندی، دیابت، جراحی پارکینسون، صرع، آسیب‌های شنوایی شدید و عمیق، کاشت حلزونی، دیستروفی عضلانی و ۲۱ بیماری متابولیک تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج قرار دارند. در بخش دارویی عمده هزینه‌های بیماران خاص پرداخت می‌شود و تا حد کامل داروها تحت پوشش هستند و هزینه‌های بیماریهای SMA و سرطانی را تا ۱۰۰ درصد پوشش می‌دهیم.
وی گفت: برای برخی بیماری‌ها مثل هموفیلی، بیمار فقط نیم درصد فرانشیز پرداخت می‌کند. ۲۵ درصد هزینه تامین اندام مصنوعی مثل قطع عضو ناشی از دیابت نیز از صندوق پرداخت می‌شود. همچنین خدمات پاراکلینیک مهم مثل پت اسکن برای تشخیص سرطان و رادیوتراپی نیز تحت پوشش صندوق قرار دارد.
با این وجود تامین نشدن بودجه و اعتبارات مورد نیاز و پیش بینی شده صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج مشکلاتی را در ارائه خدمات به این گروه بزرگ از بیماران به وجود آورد تا جایی که نمایندگان برخی بیماران خاص مثل هموفیلی و تالاسمی که از سالها پیش هزینه‌های آنها تحت پوشش کامل بود، گلایه مند شدند.
گلایه‌های بیماران خاص
«یونس عرب» مدیرعامل انجمن تالاسمی ایران گفته است: با تاسیس صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج ابتدا خوشحال شدیم که بودجه ها افزایش پیدا کرده است اما این بودجه که سال گذشته گفته شد ۷ هزار میلیارد تومان بود، تامین نشد و بیماران تالاسمی را دچار چالش‌های بسیار زیادی کرد. حدود ۱۰۰ هزار بیمار ام اس و ۲۰ هزار بیمار تالاسمی به ظاهر تحت حمایت این صندوق قرار گرفتند، مسئولان دولت قول دادند که سالانه برای هر یک از این بیماران تا سقف ۵۰ میلیون تومان هزینه کنند، یعنی فقط برای ۱۲۰ هزار نفر در این دو گروه از بیماران باید سالانه ۶ هزار میلیارد تومان هزینه شود در حالی که کل اعتبار مصوب این صندوق ۷ هزار میلیارد تومان پیش بینی شده بود.
عرب گفت: با مصوبه دولت بیماران دیابت و مبتلا به سرطان را که بیماریهای عمومی هستند و جزو بیماریهای خاص تعریف نمی شوند، تحت پوشش این صندوق قرار دادند و به این ترتیب حمایت بیمه‌ها از بیماران خاص مثل تالاسمی‌ها کاهش یافت.
افزایش پوشش بیمه‌ای درمان ناباروری
اقدام دیگری که در دولت سیزدهم از طرف سازمان بیمه سلامت انجام شد، افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری بود. سازمان بیمه سلامت اعلام کرد که با حمایت دولت سیزدهم، خدمات درمان ناباروری در بخش دولتی و خصوصی، پوشش ۹۰ درصدی بیمه‌ای پیدا کرد و مادران باردار و کودکان آنها تا ۵ سالگی تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.
بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت از زمان اجرای این طرح تاکنون، همزمان با افزایش مراکز درمان ناباروری در کشور بیش از ۹۶ هزار زوج نابارور در سامانه‌های سازمان بیمه سلامت نشاندار شده‌اند. سالانه دو هزار میلیارد تومان برای درمان ناباروری زوجین نابارور هزینه می‌شود و هزینه‌های درمانی مادران باردار نیز رایگان است.
تشکیل صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج، پوشش هزینه‌های درمان ناباروری، پرداخت ما به التفاوت هزینه‌های دارو در طرح دارویار، بیمه خدمات روانشناسی و افزایش پوشش خدمات توانبخشی از جمله اقدامات سازمان بیمه سلامت در دولت سیزدهم است
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت گفته است: بیمه سلامت به منظور سهولت و عدالت دسترسی زوجین نابارور با ۱۴۴ مرکز درمان ناباروری بخش دولتی و خصوصی قرار داد منعقد کرده است و ۹۰ درصد هزینه خدمات درمان ناباروری مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی و ۷۰ درصد هزینه‌های بخش خصوصی تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد. مادران باردار از ابتدای وضع حمل تا پایان دوران شیردهی تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و کودکانشان تا پنج سالگی تحت پوشش بیمه هستند.
او گفت: سقف دوره‌های درمان و سقف ریالی را در بخش دولتی برای درمان ناباروری برداشته‌ایم و در بخش غیردولتی نیز ۹۰ درصد تعرفه عمومی را پرداخت می‌کنیم. سازمان بیمه سلامت البته اعلام نکرده است که تاکنون هزینه‌های چه تعداد زوج نابارور را به طور کامل پرداخت کرده، برای هر یک از این زوج‌ها چقدر هزینه کرده و در مجموع میزان بودجه هزینه شده برای این افراد چقدر بوده است؟
بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت اقدام مهم دیگری که در دولت سیزدهم صورت گرفت، رایگان شدن خدمات درمانی برای کودکان زیر هفت سال در بیمارستانهای دولتی است. اقدامی که برای آن، بودجه ۲.۵ هزار میلیارد تومانی در نظر گرفته شد.
طرح دارویار زیر پوشش بیمه سلامت
یکی از خدمات سازمان بیمه سلامت، در دولت سیزدهم همکاری در اجرای طرح دارویاری بود. طرحی که از تیرماه ۱۴۰۱ با حذف ارز ترجیحی دارو اجرا شد و قرار شد، مابه التفاوت آن به صورت ریالی به بیمه‌ها داده شود تا پرداخت از جیب بیماران برای دارو افزایش پیدا نکند. «محمد اسماعیل کاملی» مدیر کل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران در این زمینه گفت: تاکنون هزار و ۷۲۰ قلم دارو شامل طرح دارویاری شده است. تمام این داروها در سامانه‌ها بارگذاری شده است، بنابراین بیمارانی که با نسخه الکترونیکی به داروخانه مراجعه می‌کنند، نیازی به افزایش پرداختی ندارند.
سازمان بیمه سلامت اعلام کرد: در سال‌های گذشته برای تامین مواد اولیه، ارز ترجیحی ۴۲۰۰ تومانی به شرکت‌ها تخصیص پیدا می‌کرد که این موضوع در بازه‌های زمانی مختلف با انتقادهایی مواجه شده بود؛ زیرا تخلف‌ها و فاکتورسازی‌هایی در این زمینه رخ می‌داد و مسیری برای فساد در حوزه دارو شده بود.
کمبود منابع و اعتبارات مالی برای پوشش مناسب هزینه‌های بیماران خاص و صعب العلاج و ضعف در پوشش خدمات سرپایی در بخش خصوصی از جمله نقاط ضعف سازمان بیمه سلامت است
ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره این طرح گفت: با وجود افزایش قیمت داروها، هیچ افزایش پرداختی برای مردم اعمال نمی‌شود و بیمه‌ها افزایش قیمت دارو را هر چقدر که باشد، پوشش می‌دهند. با اجرای طرح دارویار قیمت داروهای تولید داخل تغییر کرد. میزان افزایش قیمت داروها متفاوت است. از ۳۰ درصد رشد قیمت داریم تا ارقام بیشتر اما مهم این است که این افزایش قیمت فقط برای بیمه هاست. سهم مردم از قیمت تمام شده دارو نسبت به سال گذشته تغییری نمی‌کند.
وی گفت: با اجرای این طرح، ۱۱۹ قلم داروی بدون بیمه نیز تحت پوشش قرار گرفت. ۳۶۶ قلم داروی ضروری و پرمصرف که در گذشته تحت پوشش بیمه نبودند نیز مشمول حمایت بیمه‌ای شد. تعداد داروهای تحت پوشش بیمه پایه بر مبنای مصوبه شورای عالی بیمه افزایش یافته است. اکنون ۲۲۹۰ دارو تحت پوشش بیمه‌ای قرار دارند. داروهایی که به تازگی تحت پوشش بیمه‌ای قرار گرفته‌اند برای بیماریهای دیابت، فشارخون و بیماریهای روانی به خصوص اسکیزوفرنی کاربرد دارند و در تمام مراکز خصوصی و دولتی عرضه کننده دارو، ۷۰ درصد هزینه‌ها را بیمه پوشش می‌دهد.
خدمات جدید بیمه سلامت
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: سهم پرداختی بیماران مبتلا به سرطان بابت خدمات رادیوتراپی در مراکز دولتی رایگان شده و در مراکز خصوصی کاهش یافته است. تا پایان سال ۱۴۰۲ بالغ بر ۶ میلیون و ۶۰۰ بار مراجعه به این صندوق توسط بیماران خاص انجام شده است. همچنین ۲۶ کد خدمت اعم از آزمایش پرتو پزشکی، سنجش تراکم استخوان، توانبخشی، روانشناسی و دندانپزشکی برای تالاسمی‌ها افزایش یافته و با توجه به معضلات این بیماران، بسته‌های خدمتی در صندوق طوری طراحی شده که همه خدمات مورد نیاز تالاسمی‌ها تحت پوشش قرار گیرد. درباره بیماران ام اس نیز داروی خارجی و ایرانی وجود دارد و برای ۹۵ درصد از هزار بیمار ام اس که به داروی داخلی حساسیت دارند داروی برند تامین شده و این سیاست برای همه بیماران خاص اعمال خواهد شد.
ضعف بیمه سلامت در پوشش خدمات سرپایی
ناصحی گفت: ضعف بیمه سلامت توجه به بخش سرپایی در بخش خصوصی است، زیرا بیشترین مراجعات به بخش خصوصی است. اما نمی‌توانیم بیش از ۷۰ درصد هزینه‌های درمان سرپایی را بر اساس تعرفه دولتی پرداخت کنیم. بنابراین با توجه به اختلاف تعرفه بخش خصوصی با دولتی پرداختی‌ها از جیب مردم در بخش سرپایی زیاد است . به دنبال این هستیم که سهم بیمه سلامت از هزینه‌های سرپایی را افزایش دهیم.
وی تاکنون رقم کسر بودجه سازمان بیمه سلامت را اعلام نکرده اما گفته است: سازمان برنامه و بودجه حداقل ۳۰ هزار میلیارد تومان کمتر از منابع مورد نیاز این سازمان را پرداخت می‌کند. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین گفته است: در سال ۱۴۰۳ حداقل به ۱۰۰ هزار میلیارد تومان برای ارائه خدمات به بیمه شدگان نیاز داریم. رشد بودجه‌ای بیمه سلامت در سه سال اخیر، مناسب بوده؛ اما لازم است برای ارتقای خدمات به بیمه‌شدگان، این اعتبارات افزایش بیشتری یاید.
بیمه روانشناسی
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفته است: سازمان بیمه سلامت خدماتی مانند روان درمانی فردی، خانواده درمانی، گروه درمانی و خدمت مشاوره (مراجعه اول به دکترای روانشناس بالینی) را تحت پوشش قرار داده است. روانپزشک، دکترای تخصصی روانشناسی بالینی، روانشناسی بالینی (MDphd) و دکترای روانشناسی سلامت، از افراد دارای صلاحیت برای ارائه این خدمات به بیمه شدگان این سازمان هستند.
ناصحی گفت: اختلالات رشدی عصبی، کم توانی‌های ذهنی (خفیف، متوسط، شدید، عمیق، تاخیر رشدی، کم توان ذهنی نامعین و اختلال رشدی هوش)، اختلالات ارتباطی، طیف اختلال درخود ماندگی، اختلال کم توجهی، اختلال یادگیری اختصاصی، اختلالات حرکتی، اختلالات تیک و طیف اسکیزوفرنی از جمله بیماری های تحت پوشش خدمات روانشناسی هستند. همچنین سایر اختلالات روان پریشانه، اختلالات دو قطبی، اختلالات افسردگی، اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- جبری، اختلال استرس پس از سانحه، اختلالات تجزیه ای، اختلال علائم جسمی و اختلالات مرتبط، اختلالات تغذیه و خوردن، اختلالات دفعی و اختلالات خواب – بیداری هم مشمول دریافت خدمات بیمه ای در حوزه روانشناسی هستند.
ناصحی ادامه داد: از سوی دیگر کژکاری های جنسی (اختلالات عملکرد جنسی) نارضایتی جنسیتی (اختلال هویت جنسی)، اختلالات کنترل تکانه، رفتارهای ایذایی سلوک، اختلالات اعتیادی و سوء مصرف مواد، اختلالات عصب شناختی، اختلالات
